様式第５号                                                                      
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日
                                                                                
　公益社団法人宮崎県林業労働機械化センター                                           理事長　長 友　幹 雄　 様  

               　　 　 　　　　　　　　　　　住　所   
                      　　　　　　　　　　　 氏　名                        印
                                                                                 
故　障　等　報　告　書

損傷機種	
	
管理番号

損傷部品

	

ｵﾍﾟﾚｰﾀｰ名	

発 生 日 時	
令和　　年　　月　　日 　 午前・午後　　時　　分頃		

発 生 場 所	

　状況・原因等
 ※現状写真を添付すること（黒板等により日付を明示）

		

損害見積額

		

担当メーカー